Codzienne rozmowy z klientami uświadomiły mi, że największe problemy związane ze zrozumieniem zasad działania systemów opieki zdrowotnej na terenie Stanów Zjednoczonych wynikają z niepełnej znajomością używanych terminów. Na prośbę czytelników postaram się przybliżyć parę z nich tak, byście otrzymali podstawy terminologii obowiązującej w naszej branży.
Medicare to program ubezpieczeń społecznych administrowany przez rząd federalny od 1966 roku. Gwarantuje on dostęp do ubezpieczenia na zdrowie dla osób powyżej 65 roku życia, które przepracowały w USA co najmniej 40 kwartałów i płaciły stawki na Medicare przy rozliczaniu podatków dochodowych oraz dla osób młodszych będących na rentach inwalidzkich (disability) przez 24 miesiące.
Podstawowe elementy programu Medicare:
- Part A – część A – przyznawana automatycznie przy otrzymaniu Medicare, pokrywa częściowo koszty leczenia szpitalnego,
- Part B – część B – przyznawana dla osób nieposiadających ubezpieczenia w pracy lub rezygnujących z niego, pokrywa 80% kosztów lekarskich zatwierdzonych przez Medicare, po opłaceniu rocznego deductible, posiadająca stałą opłatę ściąganą zazwyczaj z emerytury
- Part C – część C – plany typu Medicare Advantage – plany oferowane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe stanowiące alternatywę pokrycia i zmniejszenia kosztów leczenia w systemie Medicare. Z zasad muszą one pokrywać co najmniej te świadczenia, które pokrywane są przez oryginalne części Medicare (Part A i Part B)
- Part D – część D – PDP – Prescription Drug Plan – Zniżkowy plan na leki na receptę
- Premium – opłata miesięczna – miesięczna stawka, która płacimy za polisę ubezpieczeniową.
- Deductible – udział własny – jest to kwota ustalona na polisie, do wysokości której, ubezpieczony płaci za leczenie w 100%. Dopiero po przekroczeniu tej kwoty ubezpieczenie zaczyna pokrywać koszty leczenia.
- Co-pay – opłata własna – z góry ustalona w polisie, stała opłata za korzystanie ze specyficznych usług lub świadczeń np. za wizytę lekarską lub wizytę na pogotowiu.
- Coinsurance – udział wspólny – po zapłaceniu deductible ubezpieczony może być nadal odpowiedzialny za część kosztów leczenia, zazwyczaj 20% – 50% (zwanego Coinsurance), dopóki nie osiągną one wyznaczonego na polisie limitu (Maximum Out of Pocket).
- Maximum Out of Pocket (MOOP) – maksymalny roczny koszt leczenia. Termin określający maksymalny wydatek roczny, za który odpowiedzialny jest pacjent. Powyżej tej kwoty firma ubezpieczająca przejmuje wszystkie koszty leczenia ustalone w polisie. W planach związanych z Medicare nie obejmuje one kosztów lekarstw na receptę.
- Network – Preferowana Grupa Lekarska – grupa lekarzy, szpitali lub zakładów lekarskich posiadających preferencyjne umowy z firmą ubezpieczeniową. Dzięki kontraktowi z networkiem mogą oni oferować swoje usługi po preferencyjnych cenach ustalonych w umowie.
- MIB (Medical Information Bureau) – firma zajmująca się zbieraniem informacji o stanie zdrowia pacjentów w celu wyławiania nieścisłości dotyczących stanu zdrowia i ich nawyków.
- Extra Help – Low Income Subsidy – dodatkowa pomoc dla osób o niskich dochodach i zasobach nie kwalifikujących się na Medicaid. W zależności od poziomu dochodu wpływa ona na koszt opłaty miesięcznej za Part D Medicare, jak również jego dedactible i opłat za leki. Pomoc ta może wynosić w skali rocznej nawet do $5,000.
Robert Sobczak
